Bij de behandeling van rotator cuff scheuren, dient een onderscheid gemaakt te worden tussen partiële en volledige scheuren. Bij partiële scheuren is de insertie van de rotator cuff slechts gedeeltelijk losgekomen, hetzij aan de bursale hetzij aan de articulaire zijde. Bursale zijde scheuren zijn quasi steeds een gevolg van subacromiaal impingement (zie “impingement”), terwijl articulaire, partiële scheuren eerder intrinsieke letsels zijn ofwel optreden na een tractietrauma.

Een interstitiële scheur binnenin de pees komt minder voor (“intratendineus”) en is eveneens een intrinsiek, degeneratief letsel. Wanneer de insertie van de rotator cuff volledig is losgekomen, spreken we van een volledige diktescheur.

Het is eveneens van belang een onderscheid te maken tussen degeneratieve en traumatische scheuren. Degeneratieve scheuren zijn meestal het gevolg van intrinsieke peesdegeneratie en natuurlijke slijtageprocessen (“wear and tear”). Subacromiaal impingement kan dit proces sterk beïnvloeden of versnellen. Traumatische scheuren zijn meestal een gevolg van een tractieletsel, waarbij de maximale belastbaarheid van de pees overtroffen wordt. Uiteraard zijn degeneratieve pezen hieraan meer gevoelig.

Anamnestisch kan men reeds onderscheiden of het gaat om een acuut, posttraumatisch letsel of eerder om een repetitieve overbelasting of degeneratie welke uiteindelijk hebben aanleiding gegeven tot een scheur. Een echografisch onderzoek kan het letsel dan meestal bevestigen, maar is naar verdere behandeling soms onvoldoende gedetailleerd.

Verdere oppuntstelling van een eventuele rotator cuff scheur is gericht op het bepalen van de grootte van de scheur, de retractie en de kwaliteit van pees en de trofie van de spierbuik. Deze parameters bepalen het verdere beleid en worden best geëvalueerd aan de hand van een arthro­CT of arthro­NMR. Een belangrijke retractie met reeds atrofie van de spierbuik is uiteraard prognostisch minder gunstig dan een kleine ruptuur met beperkte retractie en goed bewaarde trofie van de spierbuik.

Wanneer de pre-­operatieve oppuntstelling heeft aangetoond dat de ruptuur nog heelkundig kan hersteld worden, kan dit via een open of arthroscopische techniek. Bij beide technieken is het principe hetzelfde, namelijk het reïnsereren van de losgekomen pees op het bot.

Meestal worden hiervoor botankertjes en niet-­resorbeerbare hechtingen gebruikt die ervoor zorgen dat een stevige fixatie kan bekomen worden. Afhankelijk van de grootte van de ruptuur en retractie van de pees, worden meerdere ankers hiervoor gebruikt. Tezelfdertijd wordt meestal een acromioplastie (zie “impingement”) gedaan, zodat de herstelde pees meer ruimte krijgt bij mobilisatie.

De voornaamste voordelen van de arthroscopische techniek zijn (1) minimale insult op het deltoid waardoor de ingreep minder pijnlijk is en de hospitalisatie kan beperkt worden tot 1 of 2 dagen. (2) en minder post‐operatieve adhesies tussen deltoid en rotator cuff, wat kan leiden tot minder post-­‐operatieve stijfheid.

Tijdens de ingreep wordt de camera eerst intra‐articulair gebracht via een posterieure poort. Volledige inspectie van het gewricht en evaluatie van de rotator cuff en biceps wordt dan uitgevoerd. Meer specifiek wordt de kwaliteit en retractie van de aangetaste pees geëvalueerd. Eerst wordt een debridement van de peesranden en preparatie van het bot (de zogenaamde “footprint”, zie Figuur 3) uitgevoerd om optimale peesingroei te bekomen.

Vervolgens worden er botankertjes ter hoogte van de footprint geïnsereerd van waaruit hechtingsdraden vertrekken. De hechtingen worden dan gelijkmatig aan de hand van matrassteken doorheen de pees gebracht. Afhankelijk van de configuratie worden meerdere ankertjes in verschillende configuraties gebruikt, waarbij het doel is de volledige footprint opnieuw te bedekken en te reconstrueren. Nadien wordt de pees gereduceerd en worden de draden geknoopt (Figuur 4 en 5).

Afhankelijk van de pathologie en leeftijd van de patiënt, wordt de lange bicepspees tezelfdertijd behandeld (zie Bicepspathologie). Wanneer er concomitante AC pathologie bestaat, wordt een AC resectie verricht.

Meestal wordt er op het einde van de ingreep een aanvullende acromioplastie uitgevoerd om de herstelde pees optimale bewegingsruimte te geven.

Wanneer het peesweefsel van zeer slechte kwaliteit is, zoals bijvoorbeeld bij recidieven, is een primaire sutuur meestal onvoldoende en moet de pees versterkt worden met een synthetische patch.

Deze “patch” wordt meestal in het herstel gehecht via een open techniek. De voorwaarde op een goed resultaat is dat het peesdefect wel primair kan gesloten worden, en dat de patch niet hoeft gebruikt te worden om het defect te overbruggen.

De herstelde pees moet postoperatief voldoende lang beschermd worden. Histologische studies hebben voldoende aangetoond dat het weefsel pas actief belastbaar is na 6 weken en dat een werkelijke verankering van de pees op de insertie pas optreedt na 3 maanden. Deze biologische sequenties dienen gerespecteerd te worden, ongeacht van de gebruikte chirurgische techniek.

Concreet houdt dit in dat de schouder best geïmmobiliseerd wordt gedurende 6 weken, waarbij enkel passieve mobilisaties zijn toegestaan. Gedurende 4 weken wordt de arm best in 30° abductie geïmmobiliseerd, omdat het is aangetoond dat dit de positie is waarbij het minste spanning op de insertie optreedt. Afhangende positie met de arm tegen het lichaam resulteert automatisch in een verhoogde tensie op de insertie en dus ook op de hechting.

Vanaf 6 weken is de pees wel actief belastbaar en wordt gestart met actief geassisteerde en actieve mobilisaties en oefentherapie. Hierbij wordt progressief de passieve en actieve mobiliteit in alle amplitudes herwonnen. Vanaf 3 maanden is er dan histologisch een volledige verankering van het peesweefsel in het bot en kan gestart worden met tonificaties van rotator cuff, deltoid maar ook van de omliggende schoudergordelspieren (o.a. latissimus dorsi en pectoralis maior).

Voorbeeld van een postoperatief schouderverband na arthroscopisch rotator cuff herstel. Het kussen dient 4 weken gedragen te worden. Nadien kan dit verwijderd worden en beperkt de immobilisatie zich nog tot het dragen van de sling tot 6 weken postoperatief.

Functionele oefeningen in een stijgende range of motion en onder stijgende belasting zijn in deze fase aangewezen. Duwen, trekken, reiken boven schouderhoogte, en indien nodig werpen, zijn enkele bewegingen die in de revalidatie de nodige aandacht moeten krijgen. Een gemiddelde revalidatie na rotator cuff chirurgie bedraagt 4 maanden, maar kan variëren tussen 3 maanden en 12 maanden. Leeftijd, grootte van de scheur en aard van werk spelen hierin uiteraard een belangrijke factor.

Tijdens de ingreep wordt de camera eerst intra-­‐articulair gebracht via een posterieure poort. Volledige inspectie van het gewricht en evaluatie van de rotator cuff en biceps wordt dan uitgevoerd. Meer specifiek wordt de kwaliteit en retractie van de aangetaste pees geëvalueerd. Eerst wordt een debridement van de peesranden en preparatie van het bot (de zogenaamde “footprint”, zie Figuur 3) uitgevoerd om optimale peesingroei te bekomen.

Vragen en afspraken rond heelkundige ingreep en nazorg via verpleegkundige Mevr. Van Hellem Laura. Zij is te bereiken tijdens de uren van de raadpleging: Campus Deurne: Tel.: +32 (0)3 320 58 04